Ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej w wyniku urazu wielonarządowego jamy brzusznej.

27 Maj 2013

Diagnoza pielęgniarska:  Ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej w wyniku urazu wielonarządowego jamy brzusznej.

Interwencje pielęgniarskie:

1.       Monitorowanie pacjenta przyrządowe oraz bezprzyrządowe w zakresie układu krążenia, oddychania i układu nerwowego

2.       Prowadzenie stałej obserwacji pacjenta pod kątem występowania wzmożonej obrony mięśniowej i napięcia powłok skórnych oraz cech podrażnienia otrzewnej w wyniku pęknięcia narządów wewnętrznych

3.       Dokładna kontrola ran, krwotoków i krwiaków podskórnych na tułowiu pacjenta

4.       Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego  w celu kontroli diurezy godzinowej, pobranie moczu do badań, prowadzenie bilansu płynów

5.       Założenie stałego dostępu żylnego w celu prowadzenia płynoterapii

6.       Przygotowanie i założenie zgłębnika nosowo- żołądkowego

7.       Zaopatrzenie wszystkich ran z zachowaniem zasad aseptyki

8.       Ułożenie pacjenta i pielęgnacja dostosowana do stanu zdrowia

9.       Przygotowanie i transport pacjenta do pracowni badań diagnostycznych


Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący stosowania diety cukrzycowej

11 Czerwiec 2012

1. Przekazanie pacjentowi niezbędnych wiadomości dotyczących diety cukrzycowej:

- tłuszcze nasycone nie powinny stanowić więcej niż 7% energii, tłuszcze nienasycone 5-10%. Ograniczenie spożycia cholesterolu do 200mg dziennie

- białka powinny pokrywać 15-20% zapotrzebowania energetycznego, przy podaży minimum 0,8g/kg należnej masy ciała

- węglowodany- powinny pokrywać 45-50% energii. Należy spożywać węglowodany o niskim indeksie glikemicznym <55, potrawy powinny zawierać dużo błonnika. Powinno się ograniczać spożycie sacharozy w diecie (stosowanie słodzika)

- dieta powinna zawierać witaminy i składniki mineralne. Przy diecie niskokalorycznej stosowanie preparatów witaminowych

- spożycie soli należy zredukować do 5g dziennie w celu uniknięcia rozwoju nadciśnienia tętniczego

- należy ograniczyć spożycie alkoholu i nie przekraczać dawki bezpiecznej (20g czystego spirytusu dla mężczyzny i 10g dla kobiety)

- posiłki należy spożywać regularnie 4-6 razy dziennie, najlepiej o stałych porach. Nie zaleca się wprowadzania do diety tzw produktów dla diabetyków

-należy obniżyć masę ciała przynajmniej o 10%

- potrawy powinny być przygotowywane z surowych warzyw i owoców, jeśli gotować to krótko i małej ilości wody,

- nie używać masła do smażenia, unikać zasmażek i śmietany

- przeciwwskazane jest smażenie, oraz długa obróbka cieplna

- sól zastępować częściowo ziołami,

2. Przedstawienie pacjentowi przykładowego menu na 1 dzień, dostarczenie ulotek zawierających większy rozkład dni

3. Zebranie wywiadu o preferencjach smakowych oraz o nawykach żywieniowych

4. Zwrócenie pacjentowi uwagi na estetyczne podawanie produktu oraz zaangażowanie rodziny w jego przygotowanie

5. Poinformowanie o skuteczności diety w zapobieganiu cukrzycy u osób zdrowych, dzięki czemu cała rodzina może jadać to co pacjent

6. U pacjentów, którzy przyznają się do łakomstwa zaproponowanie zdrowych przekąsek (marchewka pocięta w paski, pomidory, ziarna, popcorn)

7. Poinformowanie o konieczności wizyty u dietetyka w przypadku pojawienia się pytań bądź problemów z skonstruowaniem diety

8. Polecenie picia dużej ilości płynów z ograniczeniem lub wyeliminowaniem napojów słodzonych,  gazowanych

9. Ocena wiedzy pacjenta, zadanie pytań kontrolnych, zapisanie trudniejszych pojęć i terminów


Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący rozwoju stopy cukrzycowej a także powikłań późnych cukrzycy

10 Czerwiec 2012

1. Przeprowadzenie rozmowy z pacjentem i przekazanie informacji dotyczących pielęgnacji stóp w celu uniknięcia rozwoju stopy cukrzycowej:

-Polecenie mycia stopy w ciepłej wodzie o temp 36-39 oC

-Dokładne osuszanie stóp po każdej kąpieli

-Obcinanie paznokci po kąpieli, gdy są miękkie i elastyczne

-Nie powinno się wycinać skórek przy paznokciach

-Codzienne oglądanie stóp, obserwacja pięty i przestrzeni między palcami

-Na suchą skórę stosujemy balsam do stóp lub krem, osobno nawilżamy pięty

-Unikanie ciepłych miejsc jak sauna, zbyt długich gorących kąpieli, termoforów

-Po zamoczeniu stóp natychmiastowe wysuszenie stóp i założenie suchych skarpetek

-Skarpetki nosić tylko bawełniane bez ściągaczy

-Stosować wygodne obuwie, unikać łatwo plastycznych sztucznych butów

-Unikać chodzenia boso, na plaży stosowanie klapek bądź sandałów

-Unikać stosowania podwiązek i kolanówek

-Sprawdzać obuwie przed założeniem, dokładnie wytrzepać wkładki

-Nie usuwać samodzielnie odcisków i modzeli

-Przy otarciach i zranieniach umyć skórę ciepłą wodą z mydłem i nałożyć sterylny opatrunek

-Nie wolno samodzielnie przekuwać pęcherzy

-Nosić skórzane wkładki do butów

-Nie stosować na stopy środków silnie odkażających jak spirytus, środków zawierających jod

-Osuszone stopy zasypywać talkiem

2. Omówienie z pacjentem późnych powikłań cukrzycy i objawów które mogą zaniepokoić chorego:

- Retinopatia cukrzycowa ( upośledzenie widzenia), zalecanie wizyty kontrolne u okulisty, wykonywanie badań przesiewowych

- Nefropatia cukrzycowa ( zaburzenia w pracy nerek), zalecane wizyty u nefrologa, wykonywanie badań moczu

- Choroba wieńcowa ( zwężenie tętnic wieńcowych), zalecane wizyty u kardiologa, leczenie nadciśnienia, umiarkowana aktywność fizyczna,

- Choroba niedokrwienna kończyn dolnych- (wywołana zwykle miażdżycą), pojawiające się bóle przy chodzeniu, chromanie przestankowe, zalecana wizyta u chirurga naczyniowego, internisty- dbanie o dietę, przestrzeganie zaleceń farmakologicznych, właściwa aktywność fizyczna

- Choroba naczyń mózgowych- (częściej u chorych na cukrzycę), możliwość wystąpienia niedowładów, udaru niedokrwiennego, zalecana wizyta u neurologa, wykonywanie badań okresowych, higieniczny tryb życia

3. Sprawdzenie wiedzy pacjenta, zapisanie trudniejszych słów i pojęć

4. Ocena efektywności szkolenia poprzez zauważalne w zachowaniu pacjenta zmiany

 

 


Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w przebiegu marskości wątroby

9 Czerwiec 2012

1. Bezwzględny zakaz spożywania alkoholu

2. Przygotowanie chorego do samoobserwacji w kierunku krwawienia (fusowate wymioty, smoliste stolce)

3. Poinformowanie o konieczności przyjmowania leków obniżających ciśnienie w układzie wrotnym

4. Unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów, dużego wysiłku fizycznego

5. Regularny pomiar ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, tętna, poziomu glikemii

6. Poinformowanie o konieczności stałej kontroli lekarskiej i wykonywania badań okresowych (ezofagogastroduodenoskopia)

7. Przygotowanie psychiczne do życia z chorobą, poinformowanie o postępującym przebiegu

8. Poinformowanie o natychmiastowym kontakcie z lekarzem przy wystąpieniu krwawienia, silnego bólu brzucha, zatrzymania stolca i gazów, trudnych do opanowania wymiotów, utraty świadomości

9. Współpraca z rodziną, nakłanianie do zdobywania wiedzy, rozpoznawania deficytów chorego, wspierania go w chorobie i okazywanie szacunku.


Dyskomfort pacjenta spowodowany świądem skóry w przebiegu żółtaczki w marskości wątroby

9 Czerwiec 2012
-zwrócenie uwagi choremu na możliwość miejscowego i uogólnionego zakażenia skóry w wyniku drapania-poinformowanie o konieczności przestrzegania higieny rąk i obcinania paznokci-nawilżanie skóry, delikatna toaleta całego ciała

-podanie środków farmakologicznych zmniejszających świąd skóry na zlec lekarskie

- założenie choremu na dłonie bawełnianych rękawiczek i poinstruowanie o ewentualnym delikatnym pocieraniu skóry w miejscu swędzenia

- odwrócenie uwagi od drapania poprzez dostarczenie czasopism, włączenie TV, zaangażowanie do rozmowy pacjentów z sali chorego

- unikanie przegrzania i nadmiernego nasłonecznienia skóry

- obserwowanie skóry chorego pod kątem zakażenia lub nadmiernego krwawienia w miejscu drapania, założenie opatrunków


Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący postępowania zachowawczego w przebiegu świeżo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego

21 Kwiecień 2012

1. Przeprowadzenie ankiety bądź pogadanki sprawdzającej poziom wiedzy pacjenta

2. Wytłumaczenie pacjentowi definicji i pojęć związanych z chorobą:

- ciśnienie skurczowe

- ciśnienie rozkurczowe

3. Przedstawienie pacjentowi w formie grafiki zakresu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego

4. Przekazanie pacjentowi wiedzy dotyczących predyspozycji do nadciśnienia tętniczego oraz czynników zwiększających wartości ciśnienia tętniczego:

- przewlekły stres

- alkohol

- otyłość

- cukrzyca

- palenie papierosów

- sól

5. Sposoby zapobiegania nadciśnieniu tętniczemu oraz zaostrzeniu objawów

6. Przedstawienie pacjentowi prawidłowych technik pomiaru ciśnienia tętniczego różnymi aparatami:

- właściwe założenie mankietu

- przygotowanie do badania (cisza, spokój 10 min odpoczynek)

7. Postępowanie w przypadku odnotowania wysokich parametrów

8.  Omówienie z pacjentem zagrożeń wynikających z nadciśnienia tętniczego

9. Przedstawienie pacjentowi modelu/ propozycji zmiany trybu życia w wypadku rozpoznanych nieprawidłowości:

- zmniejszenie masy ciała

- zmniejszenie spozycia soli

- ograniczenie lub zaprzestanie picia alkoholu

- zwiększenie aktywności fizycznej

- rzucenie palenia

- umiejętne radzenie sobie z sytuacjami nerwowymi/ stresującymi


Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący zasad przyjmowania preparatów insulinowych

19 Kwiecień 2012

1. Rozmowa z pacjentem w kierunku ustalenia deficytów i zapotrzebowania na edukację:

- ustalenie poziomu wiedzy

- analiza wyników pacjenta i dobranie właściwej formy przekazu informacji (ulotki, strony www, rozmowa, film)

2. Omówienie z pacjentem zalet przyjmowania insuliny drogą wstrzyknięć podskórnych:

- możliwość regulacji dawki

- dokładniejsze podanie leku

- ekonomia i szybkość działania

3. Omówienie z pacjentem budowy pena z insuliną, możliwych miejsc jego przechowywania, formy w jakiej powinien być przechowywany

- wymiana igieł po każdej iniekcji

- podpisanie pena jeśli w rodzinie choruje kilka osób

- sposób odmierzania dawki

- sposób uwolnienia leku

- konieczność sprawdzenia przed podażą drożności igły (odpuszczenie 2 jednostek)

- przechowywanie aktualnie używanej insuliny w temp pokojowej od 4 do 6 tyg.

- zapas insuliny należy umieścić w lodówce, nie wolno jej zamrażać

- nie wystawiać insuliny na intensywne światło słoneczne

- podróżując należy przechowywać insulinę w przeznaczonych do tego opakowaniach

- nie należy stosować insulin które zamarzły, przegrzały się bądź upłynął termin ich ważności

4. Przekazanie pacjentowi wiedzy dotyczącej miejsc podaży insuliny i szybkości jej działania w poszczególnych obszarach:

- brzuch- najszybciej

- udo, pośladek, ramię- równomiernie i wolno

- szybkość wchłaniania insuliny zależy od głębokości wstrzyknięcia, ogrzania miejsca podania, pracy mięśni w pobliżu miejsca podania

5. Omówienie z pacjentem konieczność zmiany miejsca wkłucia:

- podział ramienia na rano i wieczór w odstępach 1 cm między wkłuciami w górę i w dół

- zmiana miejsca wkłucia np z ramienia na udo po 2 tyg

6. Przekazanie informacji o konieczności sprawdzenia poziomu glikemii przed podażą insuliny w celu uniknięcia hipoglikemii:

- wpisanie wartości do dzienniczka kontroli glikemii

- zgłoszenie pielęgniarce bądź lekarzowi wyników budzących niepokój

- omówienie z pacjentem objawów hipo i hiperglikemii

7. We właściwym czasie podanie pacjentowi insuliny i nakłanianie do samodzielniej podaży:

- kontrola stanu emocjolanego (strach przed igłą)

- pomoc w pierwszej iniekcji

8. Przekazanie informacji dotyczących prawidłowego wstrzyknięcia preparatu insulinowego:

-Myjemy ręce ciepłą wodą z dodatkiem mydła.

-Przed każdą iniekcją nakręcamy nową igłę, dezynfekując uprzednio końcówkę pena (igły do penów są jednorazowego użytku).

-Przed podaniem insuliny sprawdzamy drożność igły – ustawiamy 2 jednostki i trzymając pena do góry wypuszczamy insulinę, na końcu igły musi ukazać się kropla.

-Miejsca podaży insuliny nie dezynfekujemy i nie uciskamy po iniekcji.

-Aby uniknąć wypływu insuliny z miejsca wkłucia należy odczekać 15 sekund przed wyjęciem igły z ciała.

-Chcąc zapewnić równomierne wchłanianie, należy podać insulinę do tkanki podskórnej, a nie w mięsień lub  skórę właściwą.

-Zalecane miejsca: ramię, górna część pośladków, brzuch, udo.

-Zalecana długość igły u dzieci to 5 mm – iniekcję wykonujemy pod kątem prostym. Przy długości igły 6 mm iniekcję należy wykonać z zastosowaniem fałdu skórnego pod kątem 45 stopni.

-Insuliny o przedłużonym działaniu NPH (mętne) przed podażą mieszamy wykonując kilka delikatnych ruchów.

9. Kontrola wiedzy pacjenta:

- pytania kontrolne

- przypatrywanie się podczas podaży przez pacjenta insuliny

- zadawanie pytań i odpowiadanie na zadawane przez pacjenta

- okazywanie serdeczności, tworzenie atmosfery zaufania i życzliwości

- motywowanie pacjenta, chwalenie małych sukcesów


Ryzyko wystąpienia hipoglikemii w przebiegu cukrzycy

18 Kwiecień 2012

Cel: Likwidacja ryzyka

Działanie pielęgniarskie:

1. Pomiar stężenia glukozy (wdrożenie działania pielęgniarskiego przy wartościach mniejszych niż 3,0 mmol/l (55mg/dl)

2. Poinformowanie lekarza o niepokojących parametrach

3. Przy rozpoznanym stanie hipoglikemii polecamy choremu wypić słodzony napój, przyjąć pokarm

4. Jeśli stan chorego wymaga pomocy przy spożywaniu posiłku- otoczenie opieką

5. Polecenie choremu spożycia węglowodanów złożonych, aby uniknąć ponownego incydentu hipoglikemii

6. Sporządzenie profilu glikemii, pomiar co 1 godzinie przy niskich wartościach glukozy

7. Edukacja chorego i wdrożenie diety cukrzycowej zbudowanej na węglowodanach złożonych

8. Obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów hipoglikemii:

- nudności

- ból głowy

- nadmierna potliwość

- kołatanie serca

- drżenie rąk

- odczucie głodu

- splątanie

- senność

- trudności w mówieniu

- zaburzenia widzenia

- śpiączka


Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący postępowania zachowawczego w przebiegu marskości wątroby

17 Kwiecień 2012

Cel opieki: Likwidacja deficytów

Działania pielęgniarskie:

1. Edukacja pacjenta pod kątem:

- obserwacji zaburzeń emocjonalnych (lęk, depresja, poczucie osamotnienia)

- obserwacji masy ciała i zapisywania wyników w dzienniczku bądź zeszycie

- prawidłowego odżywiania (zastosowanie diety wątrobowej, lekkostrawnej, potrawy pieczone)

2. Edukacja pacjenta w kierunku obserwacji:

- pojawiających się obrzęków

- brzydkiego zapachu z ust

- zmian skórnych- świąd, pieczenie

3. Przekazanie pacjentowi informacji o konieczności:

- obcinania paznokci

- kontroli diurezy, prowadzenie dobowej zbiórki moczu

- kontrola biochemiczna krwi na zlec lekarskie (POZ)

- kontroli defekacji

- ograniczenia wysiłku fizycznego

-


Ryzyko rozwoju zapalenia płuc z powodu niestosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych

16 Kwiecień 2012

Cel pielęgnacji: Likwidacja ryzyka, pacjent stosuje zalecenia terapeutyczne

Działania pielęgniarskie:

1. Poinformowanie pacjenta o konsekwencjach przerwania terapii

2. Edukacja pacjenta w kierunku powikłań rozwoju zapalenia płuc

3. Informowanie pacjenta o czynnościach wykonywanych przy jego osobie

4. Okazywanie cierpliwości i wyrozumiałości, przekazywanie informacji pomagających zrozumieć pacjentowi terapię

5. Położenie pacjenta na sali wzmożonego nadzoru

6. Udział w farmakoterapii (podaż leków i wytłumaczenie pacjentowi zakresu ich działania)

7. Podaż tlenu na zlec lekarskie i wg potrzeb i stanu pacjenta

8. Zapewnienie warunków umożliwiających spokojny sen, odpoczynek

9. Ułożenie pacjenta w pozycji wysokiej lub półwysokiej

10. Obserwacja RR, tętna, temperatury ciała i udokumentowanie ich na karcie pacjenta

11. Zastosowanie gimnastyki oddechowej

12. Częste oklepywanie (jeśli nie ma przeciwwskazań) i stosowanie inhalacji

13.  Obserwacja parametrów oddechowych (gazometria, SpO2)

14. Pomoc w ewakuacji zalegającej wydzieliny, zastosowanie reżimu sanitarnego, edukacja pacjenta pod tym kątem

15. Nauka efektywnego kaszlu


Follow

Otrzymuj każdy nowy wpis na swoją skrzynkę e-mail.