Podenerwowanie pacjenta spowodowane trudnościami w porozumiewaniu się z żoną

30 Grudzień 2011

Cel: Poprawa komunikacji chorego z żoną

Działania pielęgniarskie:

1. Rozmowa z pacjentem i żoną nt. przyczyn afazji spowodowanej chorobą.

2. Zaproponowanie ćwiczeń mięśni twarzy poprawiających wymowę.

3. Motywowanie chorego do ćwiczeń aparatu mowy.

4. Dostarczenie materiałów do poprawy komunikacji z żoną (tablica, kartki).

5. Głośna i wyraźna mowa z głową skierowaną w stronę pacjenta.

6. Zajęcie wolnego czasu chorego w trakcie, którego może ćwiczyć wymowę.

7. Zaproponowanie konsultacji z logopedą.

 


Dyskomfort i ból spowodowany zatrzymaniem moczu w pęcherzu, nieefektywne oddawanie moczu

30 Grudzień 2011

Cel: Zapewnienie swobodnego odpływu moczu, zapobiegnięcie powikłaniom zatrzymania moczu

Dziania pielęgniarskie:

1. Dobór średnicy cewnika (u kobiet 18F, u mężczyzn 16F lub zależnie od warunków anatomicznych)

2. Cewnikowanie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki

3. Dbałość o higienę krocza (stosowanie płynów myjąco- dezynfekujących z dodatkiem kwasu mlekowego)

4. Nawadnianie pacjentki (do 3 l płynu/dobę)

5. Zakwaszanie moczu przez podawanie witaminy C (3-4g/ dobę)

6. Systematyczna wymiana cewnika (lateksowego co 7-10 dni, silikonowego co 4-6 dni tygodni lub w razie stwierdzenia niedrożności)

7. Codzienna wymiana worka na mocz. Unikanie niepotrzebnego rozłączania cewnika i worka na mocz

8. Stosowanie worka na mocz z zastawką przeciwzwrotną. Kontrola drożności cewnika po zmianie pozycji pacjentki. Utrzymanie worka na mocz poniżej poziomu pęcherza moczowego. Okresowo zaciskanie cewnika na kilka godzin w ciągu dnia

9. Badanie ogólne moczu, co 7 dni

10. Obserwacja ukierunkowana na objawy infekcji dróg moczowych (podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, ból, zmiana cech makroskopowych moczu)

11. w razie wystąpienia infekcji pobranie moczu na badanie bakteriologiczne oraz podawanie antybiotyku, zgodnie z wynikiem antybiogramu


Zagrożenie życia spowodowane postępującym zawałem mięśnia sercowego

30 Grudzień 2011

Cel: Likwidacja zagrożenia

Działania pielęgniarskie:

1. Ułożenie w pozycji półwysokiej

2. Podłączenie monitorowania (EKG, SPO2, RR)

3. Podanie tlenu na zlec lekarskie

4. Założenie dostępu żylnego i pobranie krwi (elektrolity, troponina, morfologia, ukł krzepnięcia)

5. Na zlec. lekarskie podanie leków p/bólowych

6. Na zlec. lekarskie podanie PWE, dopaminy, nitrogliceryny

7. Wykonanie EKG

8. Monitorowanie diurezy

9. Przygotowanie do zabiegu angioplastyki

10. Kontakt słowny z pacjentem, spokojna rozmowa, informowanie, udzielanie wsparcia


Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym

29 Grudzień 2011

Cel: Minimalizacja zalegania

Działania pielęgniarskie:

1. Częste oklepywanie klatki piersiowej i pleców.

2. Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej.

3. Edukacja rodziny nt. drenażu złożeniowego.

4. Zastosowanie gimnastyki oddechowej.

5. Wymuszanie efektywnego kaszlu u chorego

6. Masaż wibracyjny klatki piersiowej.

7. Mobilizacja chorego do ewakuacji wydzieliny.

8. Edukacja rodziny i chorego nt. postępowania z wydaloną wydzieliną.

9. Edukacja chorego i rodziny w zakresie obserwacji, jakości i ilości wydzieliny.


Niewydolność w zakresie samoopieki i samopielęgnacji

29 Grudzień 2011

Cel: Poprawa wydolności opiekuńczej rodziny i pacjenta

Działania pielęgniarskie:

1. Edukacja rodziny o sposobie wykonani toalety ciała w łóżku chorego.

2. Zaproponowanie ćwiczeń, które rodzina może wykonywać z pacjentem samodzielnie.

3. Edukacja rodziny o konieczności pomocy pacjentowi w czynnościach, które sprawiają choremu trudność.

4. Edukacja rodziny nt. sposobów podnoszenia i zmiany pozycji chorego.

5. Zaproponowanie stosowania udogodnień w łóżku polepszających komfort pacjenta.

6. Edukacja rodziny nt. profilaktyki przeciwodleżynowej.

7. Wykonanie z rodziną zmiany pozycji ciała i bielizny pościelowej z zastosowaniem udogodnień u chorego.


Ryzyko powstania odleżyn

18 Grudzień 2011

Cel: Zapobieganie powstawaniu odleżyn

Dziania pielęgniarskie:

1. Ułożenie na materacu zmiennociśnieniowym dynamicznym z uwzględnieniem doboru materiału do stopnia ryzyka powstania odleżyn np. wg skali Norton

2. Zastosowanie udogodnień w łóżku (wałki, krążki, skóra owcza lub barania, podpórki, kliny)

3. Przy ułożeniu w pozycji wysokiej należy założyć wałek pod uda lub oparcie dla stóp. Pamiętać należy o ochronie stóp przed nadmiernym uciskiem bielizny pościelowej. Wezgłowie łóżka należy utrzymać na najniższej wysokości, jeśli nie przeszkadza w tym stan pacjenta

4. Przy ułożeniu w pozycji bocznej należy oddzielić kończyny dolne poduszkami. Unikać położenia bezpośrednio na krętarzu wielkim

5. Przy ułożeniu na brzuchu należy odciążyć kolce biodrowe, guzowatość piszczeli, piersi u kobiet

6. Zmiana pozycji przynajmniej, co 2 godziny. Należy stosować pisemny schemat obracania i zmian ułożenia pacjenta

7. Zachowanie prawidłowej techniki podnoszenia na podkładzie z mocnego płótna metodą ,,hamaka”. Nie należy pociągać za skórę pacjenta. Należy mieć krótko obcięte paznokcie

8. Dokładne, delikatne osuszanie skóry, szczególnie w okolicach fałdów i miejsc narażonych na ucisk

9. Oklepywanie miejsc narażonych na ucisk wypukliną dłonią o złączonych palcach

10. Przy każdej zmianie pozycji, przy kąpieli delikatny masaż (nacieranie) skóry w miejscach narażonych na ucisk z zastosowaniem:

- zawiesiny (lotionu)

- oliwki

- kremu alantoinowego

- 0.5% kremu propolisowego

- talku lub mączki ziemniaczanej

11. Delikatny masaż różnymi technikami:

- unoszenie i ściskanie tkanki okolicy pośladkowej, u podstawy kręgosłupa i mięśni obręczy kończyny górnej: unikanie pocierania opuszkami palców skóry w okolicach wyrostków kolczystych i innych wystających części ciała

12. Obserwowanie skóry przynajmniej 1 raz dziennie, najlepiej w czasie czynności higienicznych i przy każdej zmianie pozycji. Obserwowanie czy pacjentka nie moczy się. Dokumentowanie wyników oględzin

13. Kontrolowanie objawów (ból, duszność, przykurcze) oraz stosowania środków nasennych

14. Stosowanie przylepców nieodparzających do przytwierdzenia opatrunków

15. Dokładne codzienne prześcielanie łóżka, aby nie pozostawić fałdów i zmarszczek. Usuwanie spod pacjenta szwów, guzików, okruchów i innych zanieczyszczeń. Bielizna i pościelowa powinna być sucha, czysta, nie krochmalona, miękka z surowców naturalnych. Należy unikać przegrzania i przepocenia

16. Żywienie pacjenta zgodnie ze zleconą dietą, uzupełnianie niedoborów białka, suplementacja witamin A i C, soli mineralnych głównie cynku


Nieefektywne karmienie piersią z powodu nieprawidłowej techniki karmienia.

18 Grudzień 2011

Cel: Opanowanie techniki karmienia piersią

Dziania pielęgniarskie:

1. Przystawienie piersi bezpośrednio po porodzie

2. Umieszczenie dziecka i matki po porodzie na jednej sali

3. Nauczenie matki prawidłowej techniki karmienia dziecka piersią przez:

* Podtrzymanie piersi- pierś powinna być trzymana cała dłonią od spodu, kciuk luźno ułożony na wierzchu, palec wskazujący podtrzymuje pierś od spodu, kciuk i palec wskazujący omijają otoczkę brodawki

* wyjęcie dziecka z kocyka i zwrócenie brzuszkiem do brzucha matki,  usta dziecka ułożone na wysokości brodawki, dziecko  dobrze podparte i mocno przytulone

* przystawianie dziecka do piersi tak, aby jego usta objęły brodawkę sutkową, należy poczekać aż szeroko otworzy buzię, zaś dłonią, na której lezy główka dziecka, zręcznym ruchem naprowadzić usta dziecka na brodawkę

4. Zapoznanie z zasadami prawidłowego przystawiania do piersi:

* usta dziecka szeroko otwarte i obejmują znaczną część otoczki brodawki sutkowej, po szybkich i płytkich ruchach ssących następują wolniejsze i znowu szybsze, słychać połykanie pokarmu, nie występują inne odgłosy

5. Dokonanie oceny efektywności karmienia piersią.

Ocenie podlega:

*pozycja matki przy karmieniu, technika karmienia, ssanie pokarmu, przystawianie noworodka, wygląd brodawek, przerywanie ssania

*zachowanie noworodka podczas karmienia, rodzaje stolca, liczba zamoczonych pieluch, kontrola ilości karmień w ciągu dnia i nocy

6. Nauczenie odciągania mleka z piersi (ręcznie odciągaczem) w sytuacji zalegania pokarmu

7. Wyjaśnienie matce wszystkich obaw związanych z karmieniem


Ryzyko zakażania rany po szyciu krocza

18 Grudzień 2011

Cel: Eliminacja ryzyka powstania zakażenia

Działania pielęgniarskie:

1. Kontrola rany ( zabarwienie skóry, wysięk, występowanie obrzęku, krwawienie)

2. Kontrola parametrów życiowych w szczególności temperatury ciała oraz ciśnienia tętniczego i tętna.

3. Zwrócenie uwagi na wykonywaną przez położnicę toaletę krocza i ciała oraz edukacja w wypadku wystąpienia deficytów

4. Wymiana bielizny pościelowej w celu zachowania czystego otoczenia położnicy, motywowanie do jego podtrzymywania całodniowo.

5. Dostarczenie położnicy wkładek, które zabezpieczają przed zabrudzeniem oraz chronią krocze przez nadmierną kolonizacją bakterii.

6.  Dbanie o zasady aseptyki i antyseptyki ( każdorazowe mycie rąk po dotknięciu położnicy, zakładanie jednorazowych rękawiczek, dbanie o czystość otoczenia)


Okazywanie zniechęcenia podczas wykonywania ćwiczeń rehabilitacyjnych, chęć rezygnacji z leczenia i usprawniania

18 Grudzień 2011

Cel: Przywrócenie wiary w terapię i rehabilitację, zwiększenie progu cierpliwości

Działania pielęgniarskie:

1. Spokojna rozmowa z pacjentką nt. jej obaw, uzupełnienie deficytu wiedzy,

2. Powiadomienie lekarza prowadzącego o potrzebie rozmowy z pacjentem

3. Towarzyszenie pacjentowi w ćwiczeniach rehabilitacyjnych, pochwała każdego sukcesu

4. Konsultacja psychologiczna, transport pacjenta na miejsce spotkania

5. Motywowanie i pochwała każdego sukcesu rehabilitacji

6. Powiadomienie rodziny o wątpliwościach chorego, próba ustalenia planu wsparcia z psychologiem

7. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta, szczególnie w kierunku depresji, poczucia bezsensu

8. Zaproszenie księdza na wizytę (wcześniejsza konsultacja dotycząca wyznania chorej)


Zaparcie spowodowane zmianą diety oraz okresowym unieruchomieniem w łóżku

18 Grudzień 2011

Cel: Przywrócenie prawidłowego wydalania stolca

Działania pielęgniarskie:

1. Przeprowadzenie z pacjentem wywiadu ukierunkowanego na:

* dotychczasowe próby defekacji

* czas trwania zaparcia

* częstość wypróżnień, ilość, konsystencję, kształt stolca,

* objawy towarzyszące oddawaniu stolca

* stan psychiczny pacjenta (natura emocjonalna predysponująca do zaparć)

2. Badanie fizykalne brzucha w kierunku występowania twardych mas kałowych i wzdęcia brzucha, osłuchiwanie perystaltyki jelit

3. Zastosowanie diety bogato resztkowej- zwiększenie ilości błonnika pokarmowego do 20/30 g na dobę, w kilku porcjach, zwiększenie ilości płynów do 2-3 litrów/dobę przez podawanie:

* produktów zbożowych: kaszy gryczanej, jęczmiennej, chleba razowego, chleba żytniego, otrąb

* owoców i warzyw: jabłek, agrestu, poziomek, ogórków, winogron, suszone śliwki, rzepy, buraków, rzodkiewek, pomidorów, szczawiu, roślin strączkowych, ziemniaków

* chłodnych płynów: wody, mleka, maślanki, kefiru, kompotu z suszonych śliwek,

* powideł ze śliwek

* tłuszczów- masła, oliwy z oliwek

* konieczne regularne spożywanie posiłków, 4-5 razy na dobę

4. Zwiększenie aktywności ruchowej podczas leżenia w łóżku:

* częsta zmiana pozycji, ćwiczenia mięśni tłocznych brzucha, ćwiczenia oddechowe

* masaż brzucha kilka razy dziennie- dłonią przez 2-3 minuty, z zastosowaniem ruchów głaskających w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara

5. Stosowanie doustnych środków przeczyszczających:

* środki torujące (parafina płynna, związki śluzowe i koloidalne)

* zioła (Normosan, Normovit, leki ziołowe w tabletkach- Alax, Altra, w syropach- Rhelax, w granulkach- Neorormacol, Normit)

* na zlecenie:

- leki osomotyczne (laktuloza, Normalac, glikol polietylenowy- chory powinien dużo pić)

- leki drażniące (bisacodyl, czopki glicerynowe)

- pro kinetyki (metoklopramid)

6. Zastosowanie zabiegów dorektalnych:

* lewatywa oczyszczająca

* wlewka doodbytnicza z parafiny

* kroplowy wlew doodbytniczy z 0,9%NaCl lub 5-10%NaCl

7. Dbanie o regularne wypróżnienia- zalecane próby oddania stolca 5-10 min po posiłkach do ok. 30 min, umożliwienie wydalania w porze, do której pacjent był przygotowany, na życzenie pacjenta bezzwłocznie podawać basen, codziennie dokonywać oceny wypróżnień i je odnotowywać

8.  Przyjmowanie wygodnej, fizjologicznej pozycji podczas defekacji ( w miarę możliwości), zapewnienie intymności i spokoju

9. Zastosowanie ćwiczeń zwieracza zewnętrznego odbytu ( przez wytwarzanie wymuszonego parcia na stolec)


Follow

Otrzymuj każdy nowy wpis na swoją skrzynkę e-mail.