Ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej w wyniku urazu wielonarządowego jamy brzusznej.

Diagnoza pielęgniarska:  Ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej w wyniku urazu wielonarządowego jamy brzusznej.

Interwencje pielęgniarskie:

1.       Monitorowanie pacjenta przyrządowe oraz bezprzyrządowe w zakresie układu krążenia, oddychania i układu nerwowego

2.       Prowadzenie stałej obserwacji pacjenta pod kątem występowania wzmożonej obrony mięśniowej i napięcia powłok skórnych oraz cech podrażnienia otrzewnej w wyniku pęknięcia narządów wewnętrznych

3.       Dokładna kontrola ran, krwotoków i krwiaków podskórnych na tułowiu pacjenta

4.       Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego  w celu kontroli diurezy godzinowej, pobranie moczu do badań, prowadzenie bilansu płynów

5.       Założenie stałego dostępu żylnego w celu prowadzenia płynoterapii

6.       Przygotowanie i założenie zgłębnika nosowo- żołądkowego

7.       Zaopatrzenie wszystkich ran z zachowaniem zasad aseptyki

8.       Ułożenie pacjenta i pielęgnacja dostosowana do stanu zdrowia

9.       Przygotowanie i transport pacjenta do pracowni badań diagnostycznych

INFORMACYJNIE

Witam!

Po dłuższej przerwie, zapraszam po nowe procesy oraz na stronę na Facebook`u

https://www.facebook.com/procesypielegnowania

Postaram się dodawać nowe procesy w miarę możliwości czasowych.

Pozdrawiam serdecznie!

Zagrożenie życia pacjenta spowodowane masywnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

1. Ocena stanu pacjenta, pomiar podstawowych funkcji życiowych w trybie ciągłym (zapis EKG, ciśnienie tętnicze, poziom saturacji)

2. Założenie dostępu żylnego typu wenflon

3. Kontrola diurezy pacjenta, założenie karty obserwacyjnej

4. Pobranie (na zlec lek) materiału do badań (krew- grupa krwi, morfologia, stężenie hemoglobiny, hematokryt, erytrocyty, leukocyty, płytki krwi, glukozy, mocznik, kreatynina)

5. Podaż płynów wg karty zleceń lekarskich

6. Założenie zgłębnika żołądkowego i wstępna ocena treści pokarmowej

7. Przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta do badania endoskopowego

8. Podaż tlenu w przypadku obniżenia poziomu natleniania (ew asystowanie przy intubacji)

9. Prowadzenia farmakoterapii dożylnej, a w późniejszym okresie również doustnej

10. W późniejszym okresie leczenie dietetyczne, zmiana nawyków żywieniowych pacjenta oraz jego rodziny

11. Wsparcie emocjonalne, towarzyszenie w nieprzyjemnych dla pacjenta procedurach

12. Przy stale obniżonym nastroju pacjenta zachęcanie go do aktywności, pomoc psychologiczna.

 

Deficyt wiedzy rodziców dotyczący możliwości zakażenia wewnątrz szpitalnego przeniesionego przez rodziców dziecka hospitalizowanego z powodu ostrej biegunki

1. Edukacja rodziców pod kątem przestrzegania zaleceń higienicznych:

– Dokładne mycie rąk po przyjściu na salę

– Ubranie odzieży ochronnej przed wejściem na oddział

– Każdorazowa dezynfekcja rąk przed wejściem na salę i przy chęci jej opuszczenia

2. Pouczenie rodziców o konieczności prawidłowego postępowania z materiałem skażonym (zabrudzony pampers)

– Przed przystąpieniem do czynności instrumentalnych zdezynfekowanie dłoni

– Oczyszczenie skóry dziecka, lub kąpiel w wannie w zależności od potrzeb z zachowaniem zasad higieny

– Używanie podkładów do przebierania dziecka

– Właściwa segregacja odpadów i produktów medycznych bądź szpitalnych

3. Poinformowanie o zakazie odwiedzin innych dzieci na oddziale po wyjściu z sali biegunkowej

4. Poinformowanie o konieczności unikania odwiedzin dzieci zdrowych

5. Udzielenie informacji o możliwym zakażeniu rodzica i wystąpieniu objawów biegunki u członków rodziny mających kontakt z dzieckiem w ostatnich dniach

6. Unikanie spacerowania po oddziale i chwytania klamek drzwi wejściowych gołą ręką

7. Poinformowanie rodziców o konieczności umycia rąk i zmiany okrycia wierzchniego po przybyciu do domu

8. Zapewnienie o czasowych ograniczeniach

9. Sprawdzenie wiedzy rodziców, dokładne i cierpliwe odpowiadanie na stawiane przez opiekunów pytania

Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący stosowania diety cukrzycowej

1. Przekazanie pacjentowi niezbędnych wiadomości dotyczących diety cukrzycowej:

– tłuszcze nasycone nie powinny stanowić więcej niż 7% energii, tłuszcze nienasycone 5-10%. Ograniczenie spożycia cholesterolu do 200mg dziennie

– białka powinny pokrywać 15-20% zapotrzebowania energetycznego, przy podaży minimum 0,8g/kg należnej masy ciała

– węglowodany- powinny pokrywać 45-50% energii. Należy spożywać węglowodany o niskim indeksie glikemicznym <55, potrawy powinny zawierać dużo błonnika. Powinno się ograniczać spożycie sacharozy w diecie (stosowanie słodzika)

– dieta powinna zawierać witaminy i składniki mineralne. Przy diecie niskokalorycznej stosowanie preparatów witaminowych

– spożycie soli należy zredukować do 5g dziennie w celu uniknięcia rozwoju nadciśnienia tętniczego

– należy ograniczyć spożycie alkoholu i nie przekraczać dawki bezpiecznej (20g czystego spirytusu dla mężczyzny i 10g dla kobiety)

– posiłki należy spożywać regularnie 4-6 razy dziennie, najlepiej o stałych porach. Nie zaleca się wprowadzania do diety tzw produktów dla diabetyków

-należy obniżyć masę ciała przynajmniej o 10%

– potrawy powinny być przygotowywane z surowych warzyw i owoców, jeśli gotować to krótko i małej ilości wody,

– nie używać masła do smażenia, unikać zasmażek i śmietany

– przeciwwskazane jest smażenie, oraz długa obróbka cieplna

– sól zastępować częściowo ziołami,

2. Przedstawienie pacjentowi przykładowego menu na 1 dzień, dostarczenie ulotek zawierających większy rozkład dni

3. Zebranie wywiadu o preferencjach smakowych oraz o nawykach żywieniowych

4. Zwrócenie pacjentowi uwagi na estetyczne podawanie produktu oraz zaangażowanie rodziny w jego przygotowanie

5. Poinformowanie o skuteczności diety w zapobieganiu cukrzycy u osób zdrowych, dzięki czemu cała rodzina może jadać to co pacjent

6. U pacjentów, którzy przyznają się do łakomstwa zaproponowanie zdrowych przekąsek (marchewka pocięta w paski, pomidory, ziarna, popcorn)

7. Poinformowanie o konieczności wizyty u dietetyka w przypadku pojawienia się pytań bądź problemów z skonstruowaniem diety

8. Polecenie picia dużej ilości płynów z ograniczeniem lub wyeliminowaniem napojów słodzonych,  gazowanych

9. Ocena wiedzy pacjenta, zadanie pytań kontrolnych, zapisanie trudniejszych pojęć i terminów

Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący rozwoju stopy cukrzycowej a także powikłań późnych cukrzycy

1. Przeprowadzenie rozmowy z pacjentem i przekazanie informacji dotyczących pielęgnacji stóp w celu uniknięcia rozwoju stopy cukrzycowej:

-Polecenie mycia stopy w ciepłej wodzie o temp 36-39 oC

-Dokładne osuszanie stóp po każdej kąpieli

-Obcinanie paznokci po kąpieli, gdy są miękkie i elastyczne

-Nie powinno się wycinać skórek przy paznokciach

-Codzienne oglądanie stóp, obserwacja pięty i przestrzeni między palcami

-Na suchą skórę stosujemy balsam do stóp lub krem, osobno nawilżamy pięty

-Unikanie ciepłych miejsc jak sauna, zbyt długich gorących kąpieli, termoforów

-Po zamoczeniu stóp natychmiastowe wysuszenie stóp i założenie suchych skarpetek

-Skarpetki nosić tylko bawełniane bez ściągaczy

-Stosować wygodne obuwie, unikać łatwo plastycznych sztucznych butów

-Unikać chodzenia boso, na plaży stosowanie klapek bądź sandałów

-Unikać stosowania podwiązek i kolanówek

-Sprawdzać obuwie przed założeniem, dokładnie wytrzepać wkładki

-Nie usuwać samodzielnie odcisków i modzeli

-Przy otarciach i zranieniach umyć skórę ciepłą wodą z mydłem i nałożyć sterylny opatrunek

-Nie wolno samodzielnie przekuwać pęcherzy

-Nosić skórzane wkładki do butów

-Nie stosować na stopy środków silnie odkażających jak spirytus, środków zawierających jod

-Osuszone stopy zasypywać talkiem

2. Omówienie z pacjentem późnych powikłań cukrzycy i objawów które mogą zaniepokoić chorego:

– Retinopatia cukrzycowa ( upośledzenie widzenia), zalecanie wizyty kontrolne u okulisty, wykonywanie badań przesiewowych

– Nefropatia cukrzycowa ( zaburzenia w pracy nerek), zalecane wizyty u nefrologa, wykonywanie badań moczu

– Choroba wieńcowa ( zwężenie tętnic wieńcowych), zalecane wizyty u kardiologa, leczenie nadciśnienia, umiarkowana aktywność fizyczna,

– Choroba niedokrwienna kończyn dolnych- (wywołana zwykle miażdżycą), pojawiające się bóle przy chodzeniu, chromanie przestankowe, zalecana wizyta u chirurga naczyniowego, internisty- dbanie o dietę, przestrzeganie zaleceń farmakologicznych, właściwa aktywność fizyczna

– Choroba naczyń mózgowych- (częściej u chorych na cukrzycę), możliwość wystąpienia niedowładów, udaru niedokrwiennego, zalecana wizyta u neurologa, wykonywanie badań okresowych, higieniczny tryb życia

3. Sprawdzenie wiedzy pacjenta, zapisanie trudniejszych słów i pojęć

4. Ocena efektywności szkolenia poprzez zauważalne w zachowaniu pacjenta zmiany

 

 

Ryzyko zakażenia rany u pacjenta po zabiegu operacyjnym

1. Dokładne oczyszczenie pomieszczenia w którym pacjent będzie miał zmieniany opatrunek, jeśli odbywa się to na sali chorego zabranie ze sobą czystej serwety lub podkładu

2. Umycie higieniczne rąk przed przystąpieniem do czynności instrumentalnych

3.  Zapoznanie się z historią pacjenta ( niegojące się rany, zakażenia, blizny)

4. Wygodne ułożenie pacjenta i odsłonięcie miejsca założenia opatrunku

5. Otwarcie jałowego sprzętu jednorazowego użytku (szczypce, peany, gaziki, plastry)

6. Ubranie rękawiczek i posługiwanie się narzędziami, przygotowanie miski nerkowatej na odpadki

7. Zdjęcie starego opatrunku i właściwe postępowanie z materiałem skażonym

8. Odkażenie rany np. Octeniseptem przy ranach czystych poruszanie się od środka rany do zewnątrz a przy ranach sączących od części zewnętrznych do środka.

9. Oglądanie rany pod kątem wysięku, nadmiernego obrzęku, martwicy, rozejścia się szwów

10. Przyłożenie jałowej gazy i zastosowanie hipoalergicznego przylepca

11. Pomoc pacjentowi przy wstawaniu i ubieraniu

12. Właściwe postępowanie ze zużytym sprzętem (segregacja odpadków)

13. Zdezynfekowanie miejsca w którym pacjent leżał, a także tacy, stolika, miski nerkowatej

14. Przygotowanie płynu do dezynfekcji (np. Sekusept 2%)

15. Udokumentowanie zabiegu i odnotowanie w księdze opatrunków rodzaju i wyglądu rany, zastosowanych narzędzi oraz środków do dezynfekcji skóry

 

 

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w przebiegu marskości wątroby

1. Bezwzględny zakaz spożywania alkoholu

2. Przygotowanie chorego do samoobserwacji w kierunku krwawienia (fusowate wymioty, smoliste stolce)

3. Poinformowanie o konieczności przyjmowania leków obniżających ciśnienie w układzie wrotnym

4. Unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów, dużego wysiłku fizycznego

5. Regularny pomiar ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, tętna, poziomu glikemii

6. Poinformowanie o konieczności stałej kontroli lekarskiej i wykonywania badań okresowych (ezofagogastroduodenoskopia)

7. Przygotowanie psychiczne do życia z chorobą, poinformowanie o postępującym przebiegu

8. Poinformowanie o natychmiastowym kontakcie z lekarzem przy wystąpieniu krwawienia, silnego bólu brzucha, zatrzymania stolca i gazów, trudnych do opanowania wymiotów, utraty świadomości

9. Współpraca z rodziną, nakłanianie do zdobywania wiedzy, rozpoznawania deficytów chorego, wspierania go w chorobie i okazywanie szacunku.

Dyskomfort pacjenta spowodowany świądem skóry w przebiegu żółtaczki w marskości wątroby

-zwrócenie uwagi choremu na możliwość miejscowego i uogólnionego zakażenia skóry w wyniku drapania-poinformowanie o konieczności przestrzegania higieny rąk i obcinania paznokci-nawilżanie skóry, delikatna toaleta całego ciała -podanie środków farmakologicznych zmniejszających świąd skóry na zlec lekarskie – założenie choremu na dłonie bawełnianych rękawiczek i poinstruowanie o ewentualnym delikatnym pocieraniu skóry w miejscu swędzenia – odwrócenie uwagi od drapania poprzez dostarczenie czasopism, włączenie TV, zaangażowanie do rozmowy pacjentów z sali chorego – unikanie przegrzania i nadmiernego nasłonecznienia skóry – obserwowanie skóry chorego pod kątem zakażenia lub nadmiernego krwawienia w miejscu drapania, założenie opatrunków

Deficyt wiedzy pacjenta dotyczący postępowania zachowawczego w przebiegu świeżo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego

1. Przeprowadzenie ankiety bądź pogadanki sprawdzającej poziom wiedzy pacjenta

2. Wytłumaczenie pacjentowi definicji i pojęć związanych z chorobą:

– ciśnienie skurczowe

– ciśnienie rozkurczowe

3. Przedstawienie pacjentowi w formie grafiki zakresu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego

4. Przekazanie pacjentowi wiedzy dotyczących predyspozycji do nadciśnienia tętniczego oraz czynników zwiększających wartości ciśnienia tętniczego:

– przewlekły stres

– alkohol

– otyłość

– cukrzyca

– palenie papierosów

– sól

5. Sposoby zapobiegania nadciśnieniu tętniczemu oraz zaostrzeniu objawów

6. Przedstawienie pacjentowi prawidłowych technik pomiaru ciśnienia tętniczego różnymi aparatami:

– właściwe założenie mankietu

– przygotowanie do badania (cisza, spokój 10 min odpoczynek)

7. Postępowanie w przypadku odnotowania wysokich parametrów

8.  Omówienie z pacjentem zagrożeń wynikających z nadciśnienia tętniczego

9. Przedstawienie pacjentowi modelu/ propozycji zmiany trybu życia w wypadku rozpoznanych nieprawidłowości:

– zmniejszenie masy ciała

– zmniejszenie spozycia soli

– ograniczenie lub zaprzestanie picia alkoholu

– zwiększenie aktywności fizycznej

– rzucenie palenia

– umiejętne radzenie sobie z sytuacjami nerwowymi/ stresującymi